पूर्ण दावा राशि का भुगतान न करना, सबसे आम COVID-19 शिकायत: बीमा लोकपाल

 

पूर्ण दावा राशि का भुगतान न करना, सबसे आम COVID-19 शिकायत: बीमा लोकपाल

टेबल के शीर्ष पर बैठे लैपटॉप कंप्यूटर का उपयोग करने वाला व्यक्ति: पूर्ण दावा राशि का भुगतान न करना, सबसे आम COVID -19

महामारी के दौरान बीमा प्रदाताओं के असंतोष के कारण कई हो सकते हैं। लेकिन स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं की अनिच्छा या पूरी तरह से COVID-19 दावों की प्रतिपूर्ति करने में असमर्थता ग्राहक असंतोष का मुख्य कारण था। आंशिक निपटान और उपचार के लिए अस्पताल में भर्ती होने की जिद विवादों की सूची में सबसे ऊपर है।

 

"अस्पतालों ने मरीजों से एक विशेष राशि का शुल्क लिया था, लेकिन बीमाकर्ताओं द्वारा प्रतिपूर्ति की गई मात्रा बहुत कम थी, इसलिए उन्होंने हमसे संपर्क किया। फिर, ऐसे बीमाकर्ता थे जिन्होंने दावों का खंडन किया था क्योंकि अस्पताल के बेड की कमी के कारण घर पर उपचार किया गया था, ”मिलिंद खरात, बीमा लोकपाल, मुंबई और गोवा ने कहा। मुंबई कार्यालय ने अब तक 40 COVID-19 संबंधित शिकायतों का निपटारा किया है। कुछ दावों को शुरू में इस आधार पर अस्वीकार कर दिया गया था कि महामारी विशेष रूप से नीति नियमों और शर्तों के अनुसार कवर नहीं की गई थी। IRDAI ने हालांकि, मार्च में, बीमाकर्ताओं से COVID-19 दावों को जल्दी से संसाधित करने के लिए कहा था।

 

घर पर उपचार के लिए निपटान

 

चूंकि केंद्रीय और कई राज्य सरकारें COVID पॉजिटिव व्यक्तियों को खुद को अलग करने और घर पर इलाज कराने की अनुमति देती हैं, बीमा कंपनियों की सामग्री जमीन पर नहीं टिकती है। “अस्पताल के बिस्तर उपलब्ध नहीं थे और मरीज बस डॉक्टरों की सलाह पर चल रहे थे। इसलिए हमने सुनवाई की और बीमा कंपनियों ने (अधिवासिक अस्पताल में भर्ती) दावों को निपटाने पर सहमति जताई।

 

हालांकि, पिछले तीन महीनों में, कई बीमाकर्ताओं ने घर पर उपचार के लिए भुगतान करने के लिए सहमति व्यक्त की है। इसके अलावा, भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (IRDAI) ने कोरोना कवच योजनाओं को विशेष रूप से होमकेयर उपचार की अनुमति दी है।

 

COVID-19 उपचार के लिए जनरल इंश्योरेंस काउंसिल (GI काउंसिल) के रेट चार्ट का मतलब है कि कई पॉलिसीधारकों को अपनी जेब से इन दरों को पार करने के लिए किसी भी राशि का भुगतान करना पड़ता है, जिसमें बीमाकर्ता परिषद की पैकेज दरों से चिपके रहते हैं। हालांकि, पॉलिसीधारक बीमा कंपनियों के निर्णयों को स्वीकार करने के लिए बाध्य नहीं हैं और बीमा लोकपाल कार्यालयों में अपील कर सकते हैं। “जीआई परिषद की दरों का उल्लेख नीति दस्तावेजों में नहीं किया गया है, लेकिन बीमाकर्ताओं के बीच व्यापक समझौतों के बाद तैयार किया गया है। हम उन्हें मार्गदर्शक दर के रूप में लेते हैं। नीतियां बताती हैं कि अस्पताल का खर्च जो चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है, प्रतिपूर्ति की जाएगी। इसके अलावा, बीमाकर्ताओं के लिए जो उचित लगता है वह ग्राहकों या अस्पतालों के लिए नहीं होना चाहिए। इसलिए, हम ऐसी शिकायतों की जांच करते हैं और पॉलिसी के नियमों और शर्तों के आधार पर केस-टू-केस आधार पर कॉल करते हैं।

 

कुल मिलाकर, भारत में बीमा लोकपाल कार्यालयों को वित्तीय वर्ष 2019-20 में 27,257 शिकायतें मिलीं, जो पिछले वित्तीय वर्ष की तुलना में 20 प्रतिशत की वृद्धि थी। जीवन बीमा से संबंधित लगभग आधी - 49 प्रतिशत शिकायतें। स्वास्थ्य बीमा संबंधी शिकायतें 39 प्रतिशत के करीब हैं, जबकि शेष राशि सामान्य बीमा क्षेत्र से संबंधित है। जीवन बीमा का हिस्सा पिछले साल 52 प्रतिशत से अधिक था, गैर-जीवन लेखांकन के लिए 2018-19 के दौरान प्राप्त शिकायतों का 48 प्रतिशत था।

 

शिकायतों में वृद्धि

 

कुल मिलाकर, मुंबई केंद्र ने 2019-20 में 4,432 मामले दर्ज किए, जो पिछले वित्त वर्ष की तुलना में 18 प्रतिशत अधिक है। चालू वित्त वर्ष में, कार्यालय ने अक्टूबर 2020 तक 1,940 मामले दर्ज किए। सामान्य बीमा से जुड़ी कुल शिकायतों में से 75 प्रतिशत से अधिक, जीवन बीमा की हिस्सेदारी 25 प्रतिशत से बहुत कम है। जीवन बीमा खंड में, नीतियों की गलत बिक्री के बारे में सबसे अधिक शिकायतें की जाती हैं। इसके अलावा, सामान्य बीमा शिकायतों में से 70 प्रतिशत स्वास्थ्य बीमा से संबंधित थे। स्वास्थ्य बीमा के मामले में, दावों का खंडन या आंशिक निपटान शिकायतों के मुख्य आधार का गठन करता है। विवादों के अधिकांश सामान्य कारणों में पहले से मौजूद बीमारियों का उपचार शामिल है, जो शुरुआती 3-4 पॉलिसी वर्षों और अन्य बहिष्करणों के दौरान देय नहीं हैं। पॉलिसी में कमरे के किराए की उप-सीमाओं के कारण आनुपातिक कटौती एक और आम शिकायत है।

 

बीमा लोकपाल वार्षिक रिपोर्ट में स्वास्थ्य बीमा नियमों और शर्तों में स्पष्टता की कमी की ओर भी इशारा किया गया है। “आनुपातिक खंड जैसे कुछ वर्गों को पॉलिसीधारकों के हित में एक दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। इसी तरह, बीमा राशि की वृद्धि, उपचार की सक्रिय रेखा और उचित और प्रथागत शुल्क खंडों को उचित व्याख्या की आवश्यकता होती है, ”रिपोर्ट में कहा गया है।